Neukundenformular

Sehr geehrter Patientenbesitzer,

herzlich willkommen in der Tierklinik Korneuburg ! Um Sie und Ihr Tier näher kennenzulernen, möchten wir Ihnen vorab einige Fragen stellen. Bitte füllen Sie dazu dieses Anmeldeformular aus. Falls Sie Fragen haben stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Sorgfalt und Transparenz ist die Grundlage für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit Ihnen. Daher informieren wir Sie am Ende des Anmeldeformulars darüber, wie wir Ihre Daten verarbeiten und wie Sie Ihre Rechte wahrnehmen können, die Ihnen nach der Datenschutz-Grundverordnung zustehen.

Hinweis zur Rücküberweisung: Ich bin damit einverstanden, dass bei Überweisungspatienten eine Rücküberweisung an die überweisende Praxis/Klinik stattfindet und dabei zu Identifikationszwecken mein Name, sowie Informationen über die durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen an die überweisende Praxis/Klinik übermittelt werden, damit die künftige Versorgung meines Tieres weiterhin durch möglichst vollständiges Wissen um dessen Krankheitsgeschichte gewährleistet bleibt. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, durch Mitteilung an: korneuburg@anicura.at

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Allgemeine Hinweise

Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung der Dienstleistungen der TK Tierklinik Korneuburg GmbH & Co KG zu schließen. Sofern ich nicht Halter des Tieres bin, versichere ich im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde.

• Ich bestätige die Richtigkeit meiner umseitig aufgeführten Personalien und gebe den Auftrag zur Untersuchung bzw. Behandlung und – falls erforderlich zur Operation meines Tieres.
• Ich genehmige, dass an vor- oder nachbehandelnde Tierärzte Befunddaten weitergegeben werden. Falls ich dies nicht wünsche, komme ich auf Sie zu.
• Ich nehme zur Kenntnis, dass bei Vorstellung im Notdienst alle Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Tierärzte, einen Zuschlag erfahren und erkläre mich damit einverstanden.
• Ich nehme zur Kenntnis, dass ich mir jederzeit eine Kostenschätzung geben lassen kann. Sollte ich eine solche benötigen, oder Fragen zu Kosten haben komme ich von mir aus auf Sie zu.

Allgemeine Datenschutzhinweise:

Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist die TK Tierklinik Korneuburg GmbH & Co KG, vertreten durch Dr. Karl Grohmann und Dr. Anna Valach. Unseren Datenschutzkoordinator erreichen sie unter: SBD IT Consulting GmbH | Engerthstraße 257, 1020 Wien | Telefon +43 676 9396890 | wolfgang.ziegler@sbd.at . Wir verwenden die von Ihnen mit diesem Formular erhobenen personenbezogenen Daten zur Durchführung des Dienstleistungsvertrags. Eine Verarbeitung zu anderen Zwecken erfolgt nur aufgrund einer entsprechenden Rechtsgrundlage.

Nähere Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten, zu den Datenempfängern und zu Ihren damit verbundenen Rechten finden Sie in den ausgelegten Datenschutzinformationen und auf unserer Webseite unter www.anicura.at/korneuburg/datenschutz  

Auf Nachfrage stellen wir Ihnen die Datenschutzinformationen auch in ausgedruckter Form zur Verfügung.

Unsere Tierärzte sowie sämtliche Mitarbeiter sind aufgrund:

• 203 Strafgesetzbuch (StGB, Verletzung von Privatgeheimnissen)
• 17 Gesetz gegen unlauteren Wettbewerb (UWG, Verrat von Geschäfts- und Betriebsgeheimnissen)
• Besonderen, intern geregelten, Geheimhaltungsvorschriften unserer Klinik zu Berufsverschwiegenheit verpflichtet.

Gemäß der Verordnung über Informationspflichten für Dienstleistungserbringer vom 17.5.2010 möchten wir Ihnen hiermit die folgenden Informationen zugänglich machen:

Geschäftsführung: Dr. Karl Grohmann, Dr. Anna Valach

Tierklinik Korneuburg GmbH & Co AG| Laaer Strasse 62  | 2100 Korneuburg 

Telefon +43 2262 755 20  | Fax +43 2262 755 20-55  | www.anicura.at/korneuburg | E-Mail korneuburg@anicura.at

Registereintrag: Landesgericht Wien | FN 442979s

Zuständige Behörden: Österreichische Tierärztekammer | Hietzinger Kai 87 | 1130 Wien | Landesstelle Niederösterreich

Umsatzsteueridentifikationsnummer: ATU70083768

Berufshaftpflichtversicherung: Niederösterreichische Versicherung Aktiengesellschaft | Neue Herrengasse 10 | 3100 St. Pölten

Für sämtliche Auseinandersetzungen erkenne ich Korneuburg als Gerichtsstand an.

Durch klicken auf "Anmelden" am Seitenende, bevollmächtigen Sie uns ausdrücklich zu dieser Vorgehensweise.

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